Le médecin légiste Géhane Kamel estime que les personnes âgées les plus vulnérables ont été dans « l’angle mort » du gouvernement et de la société • À lire aussi : Décès des personnes âgées en CHSLD : des décennies de politiques ratées
«L’histoire retiendra tristement qu’au Québec, les personnes âgées vivant en dortoir ont payé le plus lourd tribut lors de la première vague de la COVID, une vile maladie aux conséquences plus dramatiques pour les personnes qui ont déjà un déficit de santé», a-t-elle déclaré jeudi en présentant le conclusions de son rapport sur le décès des aînés en CHSLD.
Plus tôt cette semaine, elle a publié les conclusions de son rapport enquêtant sur 53 décès dans des logements lors de la première vague, interrogeant plus de 200 témoins.
“Ceux qui devaient les rencontrer pour y finir leurs jours devaient aussi pouvoir leur prodiguer les soins nécessaires à leur santé”, a rappelé M. Kamel.
Elle a ajouté que ces environnements devraient donner la fin la plus paisible à la vie de leurs résidents. “Pour les 53 morts, ce contrat moral et social a été violé”, a-t-elle déclaré.
Lors de la deuxième vague, le coroner a estimé que les plans étaient plus « substantiels », montrant qu’il était optimiste que le Québec serait mieux préparé si une autre situation similaire se présentait.
Cependant, elle estime qu’il y avait un “fossé” entre le terrain et le ministère, et que l’information circulait difficilement entre les deux.
“S’il doit y avoir une nouvelle crise sanitaire, la flexibilité du système de santé doit être beaucoup plus rapide et nous devons pouvoir faire en sorte que les gens prennent des décisions beaucoup plus rapidement”, a-t-elle prévenu.
Le médecin légiste espère que son rapport sera pris en compte par le gouvernement et qu’il permettra in fine d’assurer qu’une telle crise ne se reproduise “plus jamais”.
“Je n’essaie pas de blâmer les gens, ce n’est pas mon objectif ou notre travail. Si j’ai épluché la peau des gens avec le ruban adhésif, c’est parce qu’on est revenu sur les faits, en nommant des situations qui devaient être nommées », a-t-elle déclaré.
Selon elle, ses 23 recommandations doivent être mises en œuvre, et aucune d’entre elles n’est plus importante que les autres. “C’est comme si vous aviez décidé de faire une recette de sauce à spaghetti, mais pas de sauce tomate. N’a pas fonctionné. C’en est un”, a-t-elle dit.
Après avoir été interrogé à ce sujet, l’enquêteur est retourné dans deux établissements particulièrement problématiques lors de la première vague.
Dans le Grand Montréal, 47 personnes sont décédées au CHSLD Herron lors de la première vague. Les nombreux problèmes qui y sont énumérés ont fait la une des journaux à plusieurs reprises.
“Les gens ont échoué. Que ce soit les propriétaires du Herron, du CIUSSS et du ministère. Cela, à mon avis, est incontestable. “Les gens ont transféré l’argent”, a-t-elle dit.
Cependant, Me Kamel précise qu’il n’y a pas de plaintes, bien qu’il y ait des leçons à tirer.
Au Manoir Liverpool à Lewis, les journaux ont rapporté plusieurs cas d’abus. Le médecin légiste a notamment écorché Daniel Paré, alors PDG du CISSS de Chaudière-Appalaches.
“C’est impossible pour moi qu’il ne le sache pas, et s’il ne le savait vraiment pas, nous avons un sérieux problème”, a-t-elle dit, ajoutant qu’elle était choquée par la situation. Pour moi, c’est un grand mystère à ce jour.
À plusieurs reprises lors des audiences, le coroner Camel a déclaré vouloir voter pour le défunt.
“J’espère que j’ai voté pour eux. Ceux qui pourront le juger seront les morts. J’espère qu’avec ce rapport nous pourrons redonner un peu de dignité à ces personnes”, a déclaré l’enquêteur Kamel, qui a déclaré avoir été habitée par le défunt tout au long de l’enquête.
Elle a aussi délibérément omis de mentionner l’âge du défunt dans son rapport. “Cela devait être une réponse personnelle au fait que l’accent était tellement mis sur la mort des personnes âgées que nous minimisons finalement leur mort”, a-t-elle expliqué.
Au gouvernement du Québec
– Revoir le rôle du Directeur National de la Santé Publique afin que ses fonctions soient exercées en toute indépendance et sans contraintes politiques.
– Évaluer la possibilité de mettre en place un service civil d’urgence volontaire sous la surveillance du ministère de la Sécurité publique, comme c’est parfois le cas en cas de catastrophe naturelle.
– Revoir rapidement l’offre de services pour nos aînés en convertissant tous les CHSLD privés en CHSLD privés à l’entente.
– Augmenter l’offre de services de maintien à domicile pour nos aînés.
– Fournit une politique inclusive en cas de crise pour permettre à au moins deux aidants de rendre visite à la personne hébergée en toute sécurité.
– Mettre en place le ratio CHSLD professionnels de santé sécuritaires/résidents.
– Augmenter, le cas échéant, le nombre de gestionnaires dans le CHSLD pour s’assurer que tous les quarts de travail sont couverts (pouvoirs délégués de soir et de nuit).
– Prévoir des échanges avec les instances syndicales pour revoir ou ajouter, le cas échéant, des clauses dans les conventions collectives permettant une disponibilité accrue et un relèvement du personnel lors d’une urgence sanitaire.
– Prévoir de nouvelles infrastructures ou revaloriser les logements pour que les locaux puissent répondre aux besoins sanitaires, notamment en période de crise sanitaire.
– Veiller à ce que les établissements résidentiels puissent offrir aux résidents des chambres individuelles.
Au ministère de la Santé et des Services sociaux
– Introduit le principe de précaution au cœur de tout processus d’évaluation et de gestion des risques.
– Assure une plus grande responsabilisation des dirigeants des CISSS/CIUSSS et du ministère de la Santé et des Services sociaux à l’égard des soins prodigués aux personnes âgées en perte d’autonomie par des indicateurs de suivi et l’obligation d’intervenir en cas de problèmes de qualité des soins.
– S’assure que l’approvisionnement nécessaire en équipements de protection est maintenu en tout temps, en plus de prévoir des réserves d’urgence en cas de crise.
– Déterminer quelles installations de soins CHSLD confortables ils devraient au moins être en mesure d’offrir.
– Établir un plan national pour doter tous les CHSLD des équipements nécessaires à la prestation de ces soins.
– Revoir la formation technique afin que les infirmières en CHSLD et, le cas échéant, les infirmières auxiliaires puissent effectuer les techniques nécessaires aux soins de base (soins respiratoires, accès intraveineux et sous-cutané, utilisation des pompes volumétriques, etc.).
– Développer un outil de scénario afin que les résidents et/ou leurs enseignants puissent bien comprendre les implications du choix d’un niveau de soins.
– Assure la gestion dans le CHSLD qui regroupe un gestionnaire responsable, une direction des infirmières et une direction médicale.
Au CISSS et au CIUSSS
– Assurer une présence suffisante d’infirmières PCI dans les CHSLD afin qu’elles puissent être présentes au quotidien et assurer leur résilience.
– Assurez-vous de planifier des simulations selon les plans de pandémie tous les trois ans.
– Offrir une formation sur les dossiers médicaux et le suivi périodique.
– Assurer la supervision nécessaire justifiant l’utilisation des protocoles de catastrophe et de la sédation palliative en milieu de soins d’urgence.
Au Collège des médecins du Québec
– Bilan des pratiques médicales individuelles des médecins des CHSLD Herron, Les Moulins et Sainte-Dorothée, notamment quant à leur décision de poursuivre les soins en téléconsultation malgré le besoin d’accompagnement et le nombre très élevé de décès.
Conclusion
“La crise du COVID-19 illustre des décennies d’échec des politiques publiques en CHSLD qui étaient déjà connues.”
– “La capacité hospitalière réduite du Québec par rapport aux autres pays de l’Organisation de coopération et de développement économiques (OCDE), combinée à l’instabilité des CHSLD antérieurs, a conduit les autorités à avoir le premier réflexe de protéger notre capacité hospitalière en évitant le transfert de résidents.” dans les hôpitaux.”
“Cette protection du milieu hospitalier avait certes un sens d’existence, mais il me semble désormais évident que les causes systémiques existantes devront être reconsidérées et des actions correctives devront être prises.”
Source : Rapport d’enquête du coroner
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