Décès suite à une chute imminente en CHSLD

Une femme de 96 ans est décédée dans une chute mortelle sans témoins au CHSLD de Troyes-Rivière, bien qu’elle ait dû être accompagnée lors de ses déplacements, désolé pour sa famille et le médecin légiste.

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Simone Boisvert a fait sept chutes en moins d’un mois au CHSLD Louis-Denoncourt, du 28 août 2020 au 22 septembre 2020.

“C’est simplement venu à notre connaissance à ce moment-là. Ils tombent, ils finissent [leur vie] pareil », a déclaré sa fille de 59 ans, José Villemeur, découragée.

Elle et ses deux sœurs n’ont jamais compris les circonstances réelles de la mort de leur mère.

Cependant, sa mort faisait l’objet d’une enquête par le coroner. Dans le rapport, Me Mélanie Ricard souligne que la recommandation d’une technologue en réadaptation physique, qui a été évaluée par Mme Boisvert après plusieurs chutes, n’a pas été suivie.

Ce dernier a demandé que les déplacements de Mme Boyswert soient surveillés par un assistant du service.

“La chute aurait pu être évitée”

“Je considère qu’il est parfaitement légitime de croire que la chute qui a entraîné la blessure mortelle de Mme Boysvert aurait pu être évitée si les recommandations avaient été suivies telles que formulées et ses mouvements surveillés”, écrit-elle.

D’ailleurs, le plus grand a même fait trois chutes après la dernière recommandation du technologue, précise le rapport.

Le médecin légiste s’est également étonné que l’établissement ait outrepassé les recommandations de ce professionnel et qu’il ait justifié l’infraction en qualifiant le risque de chute d’inévitable.

En effet, dans ses propres enquêtes internes post-décès, le CHSLD affirme que la chute s’est produite en présence d’une des filles de Mme Boyswert.

L’incident s’est produit alors que sa mère était seule dans la salle de bain, ont-ils déclaré.

Ces derniers se relayaient pour assurer une surveillance quasi constante à leur mère. Mais la chute fatale s’est produite juste avant que l’un d’eux n’arrive dans la matinée fatale.

Anormal

“Personne ne sait ce qui s’est passé, ce n’est pas normal”, se plaint Susie Willemure.

Elle dit qu’à son arrivée, aucun employé n’a été témoin de la chute et qu’elle n’a pas pu expliquer ce qui s’est passé.

“Pas mon quart de travail, pas mon quart de travail”, disent-ils.

Cependant, sa mère a été retrouvée dans la chambre d’un autre occupant, avec une épaule disloquée et une hémorragie cérébrale après l’AVC. Les photos prises par la famille montrent plusieurs contusions.

Le rapport du coroner indique que “les notes des infirmières indiquent que Mme Boyswert a été vue environ deux minutes avant de tomber par une infirmière alors qu’elle marchait seule avec sa marchette dans le couloir, sans surveillance”.

« Nous avons demandé l’observation, ajoutent les deux sœurs. Pas une infirmière ou un préposé, juste un agent de sécurité. »

“Minimum à faire”

” [Les établissements] ont pour mission de protéger [les aînés]et pelucheuse, il y avait un minimum à faire pour la protéger, et ça n’a pas été fait”, se plaint Susie Willemure.

Ils ont également regretté que leur mère ait été « abasourdie » par tous les médicaments qu’elle avait pris depuis son arrivée à l’établissement.

Le médecin légiste a pour sa part recommandé que le CHSLD soit appliqué “par lettre et suivre les recommandations des spécialistes en réadaptation physique”.

Technologie de prévention des accidents

Il existe plusieurs outils technologiques sur le marché qui aident les employés et les résidents à réduire les risques de chute (voir encadré). Or, le Québec accuse un retard en matière de technologie, affirme Philip Voyer, chercheur au Centre d’excellence sur le vieillissement de Québec. “Il doit y avoir plus d’outils, mais cela ne résoudra pas tout. C’est un facteur à multiples facettes », a-t-il déclaré, plaidant pour une meilleure dotation en personnel.

De plus, il y a eu plusieurs collisions mortelles dans les CHSLD ou dans des résidences alors que des équipements étaient défectueux ou non activés, montrent plusieurs rapports médico-légaux.

Programme partenaire

Les adultes peuvent s’inscrire à ce système gratuit, qui effectue un appel automatique tous les jours à une heure prédéterminée pour s’assurer que tout est en ordre.

Après trois tentatives infructueuses, un signal est déclenché et les proches de l’aîné sont mis en relation.

Plusieurs personnes âgées qui avaient passé des heures sur le terrain pourraient être retrouvées plus tôt et secourues si elles étaient inscrites au programme, ont déclaré des médecins légistes.

cloche d’urgence

Des sonnettes d’urgence peuvent être installées dans l’appartement ou la chambre de l’occupant pour lui permettre d’appeler à l’aide si nécessaire. Des cloches sont souvent installées dans la salle de bain.

Le seul problème avec ce système est que la personne dans le besoin doit pouvoir s’y rendre.

Gonflez la ceinture

Capture d’écran, hipguard.eu

Cette nouvelle technologie suisse protège les personnes âgées des fractures du col fémoral grâce à un système de détection électronique qui déclenche le gonflage de deux sacs lors d’une chute avant de toucher le sol.

Par conséquent, il convient aux personnes âgées qui aiment beaucoup marcher. Cependant, la ceinture n’est pas encore disponible au Québec, mais Philip Voyer, chercheur au Centre d’excellence sur le vieillissement de Québec, aimerait bien l’être.

Caméras de surveillance

La multiplication des caméras de surveillance dans les chambres des occupants et les parties communes des logements contribuerait à prévenir les chutes, ainsi qu’à sauver au plus vite les personnes âgées décédées.

Lorsqu’un employé observe la pièce à distance, il est facile de voir si l’occupant est éveillé ou éveillé et donc d’aider à prévenir les chutes potentielles.

Appelez un bracelet ou un collier

Capture d’écran, lifeline.ca

Les personnes âgées à risque de chute profitent du transport de ces systèmes portables pour pouvoir appeler les secours en cas de chute.

Un des problèmes de cet appareil réside cependant dans le désir du résident de le porter en tout temps.

De nombreuses personnes âgées atteintes de troubles cognitifs refusent de le porter.

Matelas qui sonne

Lorsqu’il est activé, le matelas sonne dès que l’occupant sort du lit. De cette façon, les employés peuvent entendre la mélodie et venir au lit de la personne pour l’empêcher de tomber.

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