Ein junger Mann entwickelt eine Reihe von juckenden, weißen Beulen, die sich zu geschwürartigen Läsionen entwickeln. Alles deutet auf eine sexuell übertragbare Krankheit hin – doch das stimmt nicht ganz.
Ein 31-jähriger Mann wurde mit perianalen und penilen Geschwüren, rektalen Schmerzen und vesikulopustulösem Ausschlag in das Massachusetts General Hospital, USA, eingeliefert. Neun Tage zuvor hatte der Patient zahlreiche juckende weiße „Beulen“ um den Anus herum bemerkt, die sich später in ulzerative Läsionen verwandelten. Anschließend ging er in eine Klinik der Grundversorgung, wo er auf verschiedene sexuell übertragbare Krankheiten getestet wurde: HIV, Syphilis, Tripper und Chlamydien. Dann wird eine Benzathin-Benzylpenicillin-Injektion verabreicht und die Behandlung mit Valaciclovir begonnen.
Da die Geschwüre innerhalb der nächsten 5 Tage nicht verschwanden, beendete der Patient die Einnahme des antiviralen Medikaments. Dann entwickelt sich eine schmerzhafte Proktitis mit rektalen Blutungen und übel riechendem, schleimig-eitrigem Ausfluss – einhergehend mit Fieber, Schüttelfrost, Schwitzen und neuer Schwellung in der Leistengegend. Drei Tage vor der endgültigen Aufnahme ins Krankenhaus trat ein neues, schmerzloses Ulkus auf, das perianalen Ulzera ähnelte. Am nächsten Tag folgten vereinzelte vesikuläre Läsionen an Armen und Beinen.
Patientengeschichte
Vor 14 Jahren hatte der Mann Halsschmerzen und einen Ausschlag am Oberkörper bekommen: sekundäre Syphilis, die erfolgreich mit Benzathin-Benzylpenicillin behandelt worden war. Er hatte auch eine Vorgeschichte von wiederkehrenden oralen Herpes-simplex-Virus (HSV)-Infektionen, die ihn veranlassten, Valaciclovir mehrmals im Jahr oral einzunehmen. Für die HIV-PrEP nimmt er täglich Emtricitabin und Tenofovir oral ein.
Der Patient lebte mit zwei Mitbewohnern und einer Katze in einem Vorort von Massachusetts. Zwei Wochen vor der Untersuchung reiste er in ein städtisches Gebiet im Südosten Kanadas. Während dieser Reise hatte er ungeschützten Sex mit männlichen Partnern. Es gab in letzter Zeit keine andere Reise. Der Patient rauchte keine Zigaretten, nahm keine illegalen Drogen und trank selten Alkohol. „Sein Status als Mann, der Sex mit Männern hat (MSM) und seine Syphilis-Vorgeschichte setzen ihn einem erhöhten Risiko für sexuell übertragbare Infektionen (STIs) und andere Infektionen aus, die durch engen Kontakt übertragen werden“, sagte er. Nesley Basgoz, behandelnder Arzt.
Bei der Untersuchung im Krankenhaus hatte der 31-Jährige eine Temperatur von 36,5 °C, einen Blutdruck von 139/86 mm Hg, eine Herzfrequenz von 75 Schlägen pro Minute und eine Sauerstoffsättigung von 98 % mit der Umgebungsluft, die er atmete . Sein BMI lag bei 23,9. Er hatte sechs perinamale Geschwüre sowie ein Geschwür auf der Rückseite des Penis mit hervorstehenden, harten Rändern (Abbildung 1).
Abbildung 1: Fotografien von perianalen und penilen Geschwüren; 2 Tage vor der Aufnahme ins Krankenhaus. Bild A zeigt ein perianales Geschwür mit einem Durchmesser von weniger als 1 cm und konvexen, harten Rändern. Bild B zeigt ein Geschwür mit einem Durchmesser von 7 mm im hinteren Teil des Penis, ähnlich wie ein perianales Geschwür. Bild C zeigt, dass das Geschwür angehäufte Ränder um eine zentrale trockene Basis hat. Bildnachweis: Basgoz et al. (2022) Es gab auch eine schmerzhafte bilaterale inguinale Lymphadenopathie. Außerdem weinte die Perianalhaut und die Patientin litt unter einer Proktitis. Darüber hinaus gab es ungefähr 12 papulovesikuläre Läsionen, die über Brust, Rücken, Arme und Beine verstreut waren. Diese Läsionen waren mit klarer Flüssigkeit gefüllt und wiesen ein umgebendes Erythem auf (Abbildungen 2 A und B).
Abbildung 2: Hautausschlag. Die Tafeln A und B zeigen verstreute papulovesikuläre Läsionen auf der Brust, die 2 Tage vor dem Krankenhausaufenthalt vorhanden waren. Die Läsionen haben einen Durchmesser von 2 mm, sind mit klarer Flüssigkeit gefüllt und weisen ein umgebendes Erythem auf. Das Bild zeigt eine Läsion auf der rechten Handfläche, die bereits zum Zeitpunkt der Aufnahme vorhanden war. Bild D zeigt eine papulovesikuläre Läsion des linken Zeigefingers, die sich als eine der letzten Hautläsionen – etwa 2 Wochen nach Symptombeginn – entwickelt hat. Bildnachweis: Basgoz et al. (2022)
Es wird nicht besser
In den nächsten 2 Tagen klingen die Geschwüre nicht ab und die rektalen Schmerzen verschlimmern sich so sehr, dass der Patient nicht mehr sitzen, schlafen oder sogar Stuhlgang haben kann. Es traten auch zusätzliche Hautläsionen auf. Daher kehrte der Patient zur Untersuchung in die Klinik zurück: Anoskopisch zeigte sich eine intensive rektale und anale Entzündung mit flachen Ulzerationen und eitrigem Exsudat (Abbildung 3).
Abbildung 3: Foto der Anoskopie bei Aufnahme in die Klinik. Intensive rektale und anale Entzündung mit flachen Ulzerationen und eitrigem Exsudat, Befund entsprechend Prozyt. Bildnachweis: Basgoz et al. (2022)
Darüber hinaus hatte der Patient pustulöse Hautläsionen mit erythematöser Basis, die auf Kopfhaut, Brust, Rücken und Gliedmaßen verstreut waren – einschließlich einer Handfläche (Abbildung 2C).
Seine Leistenlymphknoten waren ebenfalls vergrößert und schmerzten. Perianale und penile Geschwüre waren empfindlich und hatten angesammelte Ränder um die zentrale trockene Basis. Das vollständige Blutbild des Patienten und das Differential der weißen Blutkörperchen sind jedoch normal.
Die behandelnden Ärzte begannen mit einer intravenösen Therapie mit Aciclovir und Doxycyclin. Sie wendeten auch Stuhlweichmacher und Hydromorphon an.
Kurze Zusammenfassung
Während der beiden ambulanten Besuche beim Patienten wurde eine breite Differentialdiagnose berücksichtigt und umfangreiche Studien durchgeführt. Anfängliche Behandlungen umfassen Benzathin, Benzylpenicillin, Ceftriaxon und orales Valaciclovir und Doxycyclin. Als sich seine Symptome trotz dieser Behandlungen weiter verschlimmerten, wurde er ins Krankenhaus eingeliefert. Die Ergebnisse der Labortests waren normal.
Keine sexuell übertragbaren Krankheiten?
Auch eine differenzierte Diagnostik zeigt keine der möglichen STIs: Virusinfektionen mit HSV, Varizella-Zoster-Virus, HIV, Molluscum contagiosum oder bakterielle Infektionen mit Tripper, Syphilis, Lymphogranuloma venereum und Ulcus molle können ausgeschlossen werden.
„Es schien immer klarer, dass es eine mögliche alternative Diagnose einer Infektionskrankheit geben muss“, sagte Basgoz. Der Patient sagte auch, dass beide Kanadier, mit denen er Geschlechtsverkehr hatte, ähnliche Symptome hatten. Sie standen vor einem ähnlichen Problem: Die Krankheit wich von der ursprünglichen Diagnose ab und konnte durch eine Behandlung nicht geheilt werden.
„Ich bin eines Morgens sehr früh aufgewacht und habe über die Möglichkeit eines Pockenvirus nachgedacht“, erklärt der Mediziner. Eine allgemeine Suche auf Pubmed und im Internet, die die Begriffe „Pockenvirus“, „Ausbruch“ und „sexuell übertragbare Infektion“ enthielt, ergab einen Bericht, der am selben Tag von den britischen Gesundheitsbehörden veröffentlicht wurde. Es beschreibt vier ähnliche Fälle, in denen die Diagnose Affenpocken bestätigt wurde. „Zu diesem Zeitpunkt kontaktierte ich die Abteilung für Infektionskontrolle in unserem Krankenhaus, um meine Besorgnis darüber auszudrücken, dass der Patient Affenpocken haben könnte.“ Anschließend wurden Abstriche von Hautläsionen und Rachenabstrichen für eine RT-PCR zur Labordiagnose entnommen. Endgültige Diagnose: Infektion mit dem Westafrikanischen Affenpockenvirus.
Abschließende Diagnose und Nachsorge
Auf Empfehlung des CDC wurde der Patient in einen luftisolierten Raum verlegt. Die weitere Befragung des Patienten ergab auch, dass er weder in ein Land gereist war, in dem das Virus endemisch war, noch Kontakt mit einer ähnlichen Reisegeschichte hatte – ähnlich wie im Fall in Großbritannien. Als die bestätigten Laborergebnisse vorlagen, erfolgte eine intensive Nachverfolgung der Kontakte – über 200 mögliche Personen aus dem persönlichen Umfeld und dem Gesundheitswesen.
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Etwa zwei Wochen nach dem Einsetzen der Symptome bei dem jungen Patienten stellten die Ärzte weitere Läsionen fest: kleine Wunden im linken Nasenloch, unter einem Finger und am linken zweiten Finger (Abbildung 2D). „Wir schätzten, dass er während seiner Krankheit etwa 25 Hautläsionen in verschiedenen Entwicklungsstadien hatte“, erklärt Dr. Sasha N. Murilo, medizinischer Internist. Obwohl der 31-Jährige während seines Krankenhausaufenthalts unter Unwohlsein und Müdigkeit leidet, hat er kein Fieber. Auch die inguinale Lymphadenopathie lässt nach. Bis zum neunten Tag des Krankenhausaufenthalts hatten sich alle Läsionen gebildet und waren verschwunden – mit ausreichender Epithelregeneration. Da der Patient nicht mehr als infiziert galt, wurde er nach Hause entlassen.
Aktuelle Situation in Deutschland
Bis zum 24. Juni 2022 wurden dem RKI bereits 676 Affenpockenfälle in 14 Bundesländern gemeldet. Da die Häufigkeit von Affenpocken in nicht endemischen Gebieten zunimmt (berichtet), sollten ähnliche Bilder auch in der täglichen Praxis häufiger vorkommen (berichtet). Haben Sie schnell von dem Fall erfahren? Oder haben Sie ähnliche Erfahrungen gemacht? Schreib es gerne in die Kommentare!
Den Originalbeitrag finden Sie hier.
Bildnachweis: Devin Kasselnak, Unsplash
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